第五十七章 病历写法交流(第3页)

 周芳洁笑得最欢，王楠立刻点名：“来，让我们看看你写的。” 

 “今日阳光和煦，暖意正浓，我跟着王医生查房”王楠念着周芳洁的病程记录，忍不住扶额，“这是在写日记吗？” 

 “病程记录要客观准确，重点是记录病人的症状变化、体征改善情况和治疗方案调整。”王楠翻开自己的笔记本，“比如这样写："患者精神状态可，诉胸闷气短症状较前改善，查体：bp 120/80mmhg，心率76次/分，律齐"明白了吗？” 

 同学们连连点头，纷纷掏出本子记录。 

 “现病史也很重要，”王楠继续说道，“要注意发病的时间、诱因、症状特点、发展过程和就医经过。比如："患者于3天前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，休息后可缓解"这样写才专业。” 

 钱小芸举手提问：“那体格检查怎么写？我总是搞不清楚顺序。” 

 “体格检查要遵循从上到下、从表及里的原则。”王楠站起来，“先看一般情况，然后依次是头颈部、胸部、腹部、四肢。具体到胸部，又分为视诊、触诊、叩诊和听诊” 

 就这样，王楠一边讲解一边示范，将病历书写的要点一一道来。同学们认真听讲，不时提出问题。 

 “对了，”王楠突然想起什么，“病历书写还有个重要原则：soap格式。s是主观资料，o是客观资料，a是评估，p是计划。这样写既全面又有条理。” 

 “哇，王楠，你懂得真多！”郑立刚由衷感叹。 

 王楠笑了笑：“这都是跟着老师学的，多看多练就行。” 

 这时，秦玉洁悄悄递过来一张纸：“我的病历，你也帮我看看吧。” 

 王楠接过病历，认真审阅起来。秦玉洁的字迹工整，内容也算规范，只是在专业术语的使用上还有些生疏。 

 “整体不错，”王楠指出几处需要修改的地方，“这里的"心前区无异常"可以改得具体些，写成"心前区无隆起、无震颤"会更好。” 

 秦玉洁认真地在本子上做着笔记，发丝垂下来遮住了微红的脸颊。